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醫療事故符合意外傷害條件 保險公司應當理賠
來源:未知 2019-02-12 14:22

  陳先生向保險公司投保了人身意外傷害保險,后因病入院治療,不料手術中發生醫療事故,導致左眼因視網膜脫落失明。出院后,陳先生要求保險公司理賠,卻被拒賠了,理由是醫療事故不屬于保險責任范圍。陳先生卻認為,這次醫療事故就是一場意外,保險公司不該拒賠。

  醫療事故是否屬于意外險的保險責任范圍,首先要看保險合同。如果合同中有明確表述,“被保險人因整容手術或其他門診、住院手術導致醫療事故”是除外責任的話,保險公司拒賠是完全合理的。

  但如果保險合同中對此沒有明確表述,又該如何處理呢?關鍵是看醫療事故是否滿足保險公司對于“意外傷害”的定義。

  責任事故是指因醫務人員玩忽職守、違反規章制度或操作規程等造成的醫療事故;技術事故是指醫務人員雖未違反技術操作規程,但因技術水平和經驗限制而造成的醫療事故。

  在保險條款中,對意外傷害的定義一般是“遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使被保險人身體受到劇烈傷害的客觀事件”。顯而易見,醫療事故對于“遭受外來的、非本意的,使被保險人身體受到劇烈傷害”這三個條件是符合的,而對于“突發的、非疾病的”這兩個條件卻有著不同解釋。

  有人認為,醫療事故本來就是疾病引起的,不符合“非疾病”的條件;此外,任何手術都有風險,病人在接受手術前,對風險是有準備的,因此也不是“突發”的。依據這樣分析得出的醫療事故結論,不符合保險公司對“意外傷害”的定義。

  對此,還有人認為,在醫療事故中,疾病只是誘因,造成損失的直接原因卻是醫務人員的“玩忽職守、違反規章制度或操作規程、技術水平不夠”等外部原因;病人對于手術的風險準備,僅僅是對正常情況下發生的不測有所準備,并非對醫療事故發生的預見。

  因此,醫療事故完全符合“意外傷害”的評判條件,如果保險公司的意外險合同中,沒有明確醫療事故是“除外”責任,就應理賠。

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